실손보험 청구 전산화의 활성화를 위해 정부, 의약계, 보험업계가 머리를 맞대고 대응방안을 함께 논의하였습니다. - 실손전산시스템운영위 회의 개최

다음은 대한민국 정부 부처에서 발표한 보도자료에 대한 상세하고 포괄적인 요약입니다.

1. 핵심 요약
   2025년 9월 5일, 정부, 의약계, 보험업계는 '실손전산시스템운영위원회' 첫 회의를 개최하여 실손보험 청구 전산화(이하 '청구전산화')의 활성화 방안을 논의했습니다. 이는 2025년 10월 25일 의원 및 약국으로의 2단계 확대 시행을 앞두고 청구전산화의 성공적인 정착을 위한 것입니다. 현재 2025년 9월 1일 기준으로 총 7,801개 요양기관이 청구전산화에 참여하고 있으나, 1단계(병원급·보건소) 참여율은 59.4%, 2단계(의원·약국) 참여율은 3.3%로 저조한 상황입니다. 이에 정부는 소비자 효용 증대, 요양기관 및 EMR(전자의무기록) 업체의 참여 유인 제고, 대국민 홍보 강화를 통해 청구전산화 참여율을 높이고 국민 편의를 극대화할 계획입니다.

2. 주요 내용

   • 실손전산시스템운영위 첫 회의 개최: 2025년 9월 5일, 금융위원회를 중심으로 의료계, 보험업계, 관계 전문가가 참여하는 법정 회의체인 '실손전산시스템운영위원회'가 처음으로 개최되었습니다. 이 회의에서는 위원회 운영 규정을 정하고, 2025년 10월 25일 의원 및 약국으로 확대되는 2단계 청구전산화의 성공적인 정착을 위한 활성화 방안이 심도 있게 논의되었습니다.
   • 저조한 청구전산화 참여율 현황: 2025년 9월 1일 기준, 총 7,801개 요양기관이 청구전산화에 참여 중입니다. 1단계 대상인 병원급 및 보건소의 참여율은 59.4%인 반면, 2단계 대상인 의원 및 약국은 3.3%에 불과하여 전체적인 참여율이 아직 낮은 수준입니다. 이는 EMR 업체 등에 대한 지원 수준에 대한 입장 차이와 경제적 유인 부족 등이 주요 원인으로 지적됩니다.
   • 소비자 서비스 효용 증대 방안 마련: 청구전산화 서비스 '실손24'의 접근성을 높이기 위해 네이버, 토스, 카카오 등 주요 온라인 플랫폼과 연계됩니다. 플랫폼을 통한 병원 예약 시 보험금 청구까지 원스톱으로 제공하고, 실손24로 청구하는 소비자에게는 2025년 9월 22일부터 11월 16일까지 네이버페이 포인트 1천원을 지급하는 캐시백 인센티브가 제공됩니다.
   • 요양기관 및 EMR 업체 참여 유인 강화: 청구전산화에 참여하는 요양기관에는 실질적인 경제적 혜택이 제공됩니다. 2026년 1월부터 신용보증기금 보증료를 5년간 0.2%p 감면하고, 2025년 11월부터는 의사·병원배상책임보험 등 일반보험 보험료를 3~5% 할인해 줄 예정입니다. 또한, 참여 EMR 업체에는 '실손24 연계 인증마크'를 부여하여 요양기관의 EMR 선택 시 고려하도록 유도합니다.
   • 대국민 인지도 제고를 위한 홍보 강화: 2025년 8월 11일부터 청구전산화에 대한 대국민 인식을 높이고 참여를 독려하기 위한 대대적인 홍보가 진행 중입니다. 유튜버 협업 영상, 네이버·카카오·유튜브 등 주요 온라인 플랫폼 광고, 약국 봉투 등 오프라인 광고는 물론, 보험회사별 알림톡 발송 및 참여 요양기관에 홍보물품 배포 등을 통해 인지도를 높이고 있습니다.
   • 서울의료원의 성공적인 청구전산화 도입 사례 공유: 회의에서는 서울의료원이 청구전산화 도입 후 서류 발급 업무 감소로 행정처리 비용을 절감하고 약 2.2만 장의 출력 비용을 아꼈다는 성공 사례를 공유했습니다. 특히 소액 청구건에 대한 환자 만족도가 높아 청구전산화의 긍정적인 효과를 입증했습니다.
   • 정부의 지속적인 소통 및 협력 계획: 정부는 2단계 청구전산화 확대 시행을 앞두고 의료계와 지속적으로 소통하며 참여를 독려할 계획입니다. 금융위원회와 보건복지부는 긴밀히 협업하여 요양기관 및 EMR 업체의 청구전산화 참여를 유도할 수 있는 추가 방안을 검토하고, 국민의 보험금 청구권 보장을 위한 노력을 이어갈 것입니다.

3. 배경 및 목적
   실손보험 청구 전산화는 2009년 국민권익위원회의 제도 개선 권고 이후, 14년 만인 2023년 10월 24일 「보험업법」 개정을 통해 도입된 중요한 정책입니다. 이 제도는 국민이 실손보험금을 청구할 때 창구 방문이나 복잡한 서류 제출 없이 전자적 방식으로 간편하게 처리할 수 있도록 하여, 국민의 보험금 청구 편의성을 획기적으로 높이는 것을 목표로 합니다. 그동안 전송대행기관 지정 등 의약계와 보험업계 간의 이견 조율 과정을 거쳐 법 개정이 완료되었으며, 금융위원회, 보건복지부, 금융감독원, 의약단체, 보험업계, 보험개발원, 소비자단체 등이 참여하는 TF 및 워킹그룹을 통해 다양한 의견을 수렴하여 시행령 및 감독규정이 마련되었습니다.

   이 정책의 궁극적인 목적은 국민이 실손보험금을 청구하는 과정에서 겪는 불편함을 해소하고, 보험금 청구권 보장을 강화하는 데 있습니다. 특히, 2024년 10월 25일부터 병원급 의료기관 및 보건소를 대상으로 1단계 시행되었고, 2025년 10월 25일부터는 의원 및 약국으로 2단계 확대 시행될 예정이므로, 청구전산화의 성공적인 안착과 활성화가 절실합니다. 현재 저조한 참여율은 제도의 실효성을 떨어뜨릴 수 있으므로, 정부는 요양기관의 적극적인 참여를 유도하여 국민이 언제 어디서든 편리하게 보험금을 청구할 수 있는 인프라를 구축하고, 의료 서비스의 효율성을 증대시키는 것을 핵심 목표로 삼고 있습니다.

4. 세부 추진 내용
   정부와 관계기관은 청구전산화의 활성화를 위해 다각적인 세부 추진 방안을 마련했습니다. 첫째, 소비자 서비스 효용도를 제고하기 위해 '실손24' 서비스를 네이버, 토스, 카카오 등 국민 대다수가 사용하는 온라인 플랫폼과 적극 연계합니다. 이를 통해 플랫폼 지도 서비스에 청구전산화 연계 요양기관을 표시하고, 병원 예약 시 보험금 청구까지 원스톱으로 제공하며, 플랫폼 결제 시 청구 알림톡을 발송하여 서비스 접근성과 편의성을 극대화합니다. 또한, 2025년 9월 22일부터 11월 16일까지 실손24를 통해 보험금을 청구하는 소비자에게 네이버페이 포인트 1천원을 지급하는 캐시백 인센티브를 제공하며, 30만원 이하의 비조사성 통원 청구건은 원칙적으로 24시간 이내에 신속 지급하여 소비자 만족도를 높일 계획입니다. 본인인증 간소화 및 서류 보완 기능 개발 등 편의 기능도 지속적으로 개선됩니다.

   둘째, 요양기관 및 EMR(전자의무기록) 업체의 참여 유인을 제고하기 위한 구체적인 금융 지원 및 정보 제공 방안이 마련되었습니다. 2026년 1월부터 청구전산화에 참여하는 병원 및 약국에 대해 신용보증기금 보증부 대출의 보증료를 5년간 0.2%p 감면하고, 2025년 11월부터는 의사·병원배상책임보험, 화재보험 등 일반보험 보험료를 1년간 3~5% 할인해 줄 예정입니다. '실손24' 앱 내에서는 요양기관 검색 시 진료과목, 시간, 진료의 등 세부 정보를 제공하고 항목별 검색 기능을 개발하여 소비자의 병원 선택을 돕습니다. 또한, 보건복지부가 운영하는 응급의료포털 'E-gen'에도 청구전산화 연계 여부를 표기할 계획입니다. EMR 업체에는 '실손24 연계 인증마크'를 부여하고 EMR 환자용 앱과 연계하여 참여 인센티브를 제공합니다.

   셋째, 대국민 홍보를 강화하여 청구전산화에 대한 국민과 의료계의 인식을 높이고 참여를 독려합니다. 2025년 8월 11일부터 유튜버 협업 영상, 네이버·카카오·유튜브 등 주요 온라인 플랫폼 및 비대면 진료앱, 의약품 온라인몰 등 의약 플랫폼을 활용한 광고를 진행하고 있습니다. 오프라인으로는 버스·지하철, 약국 봉투 등을 활용하며, 보험회사별 홈페이지, 유튜브 채널을 통한 광고 송출 및 알림톡 발송을 통해 지속적으로 청구전산화 이용을 안내합니다. 참여 요양기관에는 인증 스티커 및 포스터 등 홍보물품을 배포하여 국민이 참여 기관을 쉽게 인지하고 이용할 수 있도록 지원합니다.

5. 기대 효과
   이러한 청구전산화 활성화 방안이 성공적으로 추진될 경우, 다양한 긍정적인 기대 효과를 가져올 것입니다. 소비자는 온라인 플랫폼 연계, 캐시백 인센티브, 신속한 보험금 지급 등을 통해 실손보험금 청구 과정에서 겪는 불편함이 크게 해소되고, 특히 소액 청구건에 대한 권리 행사가 더욱 용이해져 전반적인 서비스 만족도가 향상될 것입니다. 요양기관은 청구서류 발급 등 반복적인 행정 업무 부담이 감소하여 행정처리 비용을 절감하고, 원무 행정의 효율성을 높일 수 있습니다. 이는 서울의료원의 사례에서 보듯이 실질적인 비용 절감과 환자 서비스 만족도 증대로 이어져 병원 경영 효율성 개선에 기여할 것입니다. EMR 업체는 '실손24 연계 인증마크' 부여 및 앱 연계를 통해 시장 경쟁력을 강화하고 새로운 서비스 개발 기회를 얻을 수 있습니다. 궁극적으로는 요양기관의 청구전산화 참여율이 대폭 확대되어 국민 누구나 편리하게 실손보험금을 청구할 수 있는 안정적인 인프라가 구축될 것이며, 이는 정부, 의약계, 보험업계 간의 모범적인 협업 사례로 기록될 것입니다.

6. 향후 계획
   정부는 2025년 10월 25일로 예정된 청구전산화 2단계(의원·약국) 확대 시행을 앞두고, 즉시 추진 가능한 과제들을 우선적으로 실행할 계획입니다. 여기에는 소비자 캐시백 인센티브 제공, 대국민 홍보 강화, 보험금 신속 지급 시스템 운영, 그리고 본인인증 간소화 등 편의 기능 개선이 포함됩니다. 동시에, 온라인 플랫폼 연계 강화, 요양기관 금융 지원 확대, EMR 앱 연계 등 관계 기관 간 협의가 필요한 과제들은 조속히 논의를 거쳐 추진될 예정입니다. 금융위원회는 보건복지부와 긴밀히 협업하여 요양기관 및 EMR 업체의 청구전산화 참여를 유도할 수 있는 추가적인 방안을 지속적으로 검토하고 발굴할 것입니다. 이러한 노력들을 통해 청구전산화가 국민의 보험금 청구 편의성을 극대화하는 성공적인 제도로 자리매김하고, 의료계와 정부 간의 협력 모델을 구축하는 것을 목표로 합니다.